《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》解讀
《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》解讀
2020年3月3日國家衛生健康委員會發布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》（以下簡稱“第七版”），现解读如下。
一、前言在前言部分，增加“通過採取一系列預防控制和醫療救治措施，我國境內疫情上升的勢頭得到一定程度的遏制，大多數省份疫情緩解，但境外的發病人數則呈上升態勢。”
“隨著對疾病臨牀表現、病理認識的深入和診療經驗的積累，爲進一步加強對該病的早診早治，提高治癒率，降低病亡率，最大可能避免醫院感染，同時也要注意境外輸入性病例導致的傳播和擴散。”
二、傳播途徑增加“由於在糞便及尿中可分離到新型冠狀病毒，應注意糞便及尿對環境汙染造成氣溶膠或接觸傳播。”
三、增加“病理改变”按照大体观、镜下观分别对“肺臟、脾臟及肺門淋巴結、心臟和血管、肝臟和膽囊、腎臟、腦組織、腎上腺、食管、胃和腸管等器官”進行描述。以肺臟和免疫系統損害爲主。其他臟器因基礎病不同而不同，多爲繼發性損害。
四、臨牀表現
（一）增加對孕產婦和兒童的臨牀表現描述。如“孕产妇临床过程与同龄患者接近。”“部分兒童及新生兒病例症狀可不典型，表現爲嘔吐、腹瀉等消化道症狀或僅表現爲精神弱、呼吸急促。”
（二）病原學檢測。刪除“爲提高核酸檢測陽性率，建議儘可能留取痰液，實施氣管插管患者採集下呼吸道分泌物”，增加“采用RT-PCR或/和NGS方法”进行核酸检测，同时强调“檢測下呼吸道標本（痰或氣道抽取物）更加準確。”
（三）增加血清學檢測。新型冠狀病毒特異性IgM抗體多在發病3-5天後陽性，IgG抗體滴度恢復期較急性期有4倍及以上增高。
五、診斷標準（一）對流行病學史中的“聚集性发病”做出解释，即“2周內在小範圍如家庭、辦公室、學校班級等場所，出現2例及以上發熱和/或呼吸道症狀的病例。”
（二）臨牀表現中的“淋巴细胞计数减少”修改为“淋巴细胞计数正常或减少”。
（三）確診病例在原有核酸檢測和測序基礎上增加“血清学检测”作为依据，即“新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG阳性”或“新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉爲陽性或恢復期較急性期4倍及以上升高”也可确诊。
六、臨牀分型
仍分爲“轻型、普通型、重型和危重型”。
重型按照“成人”和“儿童”分别定义。
成人的重型標準沒有變化，增加兒童重型標準：
1．出現氣促（＜2月齡，RR≥60次/分；2～12月龄，RR≥50次/分；1～5岁，RR≥40次/分；>5歲，RR≥30次/分），除外发热和哭闹的影响；
2.靜息狀態下氧飽和度≤92%；
3.輔助呼吸（呻吟、鼻翼扇動、三凹征），發紺，間歇性呼吸暫停；
4.出現嗜睡、驚厥；
5.拒食或餵養困難，有脫水征。
七、按照成人和兒童分別增加“重型、危重型临床预警指标”
（一）成人
1.外周血淋巴細胞進行性下降；
2.外周血炎症因子如IL-6、C-反應蛋白進行性上升；
3.乳酸進行性升高；
4.肺內病變在短期內迅速進展。
（二）兒童
1.呼吸頻率增快；
2.精神反應差、嗜睡；
3.乳酸進行性升高；
4.影像學顯示雙側或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內病變快速進展者；
5.3月齡以下的嬰兒或有基礎疾病（先天性心臟病、支氣管肺發育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養不良等）、有免疫缺陷或低下（長期使用免疫抑制劑）者。
八、增加疑似病例排除標準疑似病例排除需滿足：連續兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（採樣時間至少間隔24小時），且發病7天後新型冠狀病毒特異性抗體IgM和IgG仍爲陰性。
九、治療
（一）一般治療中的氧療措施，增加“有條件可採用氫氧混合吸入氣（H2/O2 : 66.6%/33.3%）治療。”
（二）抗病毒治療。 刪除“洛匹那韋/利托那韋相關腹瀉、噁心、嘔吐、肝功能損害等不良反應”，改为“要注意上述藥物的不良反應、禁忌症以及與其他藥物的相互作用等問題。”增加“對孕產婦患者的治療應考慮妊娠周數，儘可能選擇對胎兒影響較小的藥物，以及是否終止妊娠後再進行治療的問題，並知情告知。” （三）重型、危重型病例的治疗。
1.根據病理氣道內可見黏液及黏液栓形成，爲改善通氣，有創機械通氣增加“根據氣道分泌物情況，選擇密閉式吸痰，必要時行支氣管鏡檢查採取相應治療。”
2.增加“体外膜肺氧合（ECMO）相关指征”：①在FiO2＞90%時，氧合指數小於80mmHg，持續3-4小時以上；②氣道平台壓≥35cmH2O。
3.循環支持調強調“進行無創或有創血流動力學監測，在救治過程中，注意液體平衡策略，避免過量和不足。”
4.增加“肾功能衰竭和肾替代治疗”：除了查找腎功能損傷的原因外，對於腎功能衰竭的重症患者可選擇連續性腎替代治療（CRRT），同時給出治療指征。
5.對重型、危重型患者存在細胞因子風暴的，爲清除炎症因子，阻斷“细胞因子风暴”，增加“血液净化治疗”。
6.增加“托珠单抗”用于免疫治疗：适应证为“雙肺廣泛病變者及重型患者，且實驗室檢測IL-6水平升高者”。給出了具體用法、用量，要注意過敏反應，有結核等活動性感染者禁用。
7.其他治療措施中增加“兒童重型、危重型病例可酌情考慮使用靜脈滴注丙種球蛋白。妊娠合併重型或危重型患者應積極終止妊娠，剖腹產爲首選。”
（四）中醫治療增加了危重型出現機械通氣伴腹脹便祕或大便不暢，以及人機不同步情況下的中藥使用。
十、“解除隔离标准”改为“出院标准”（一）出院標準仍爲4條，前3條沒變。第4條增加“痰、鼻咽拭子等”呼吸道標本核酸檢測連續兩次陰性，採樣時間至少“间隔1天”，改为“至少间隔24小时”。
（二）出院後注意事項。鑑於有少數出院患者出現核酸檢測復檢陽性的問題，爲加強對出院患者的健康管理和隔離，將“应继续进行14天自我健康状况监测”改为“应继续进行14天的隔离管理和健康状况监测”，同時要求佩戴口罩，有條件的居住在通風良好的單人房間，減少與家人的近距離密切接觸，分餐飲食，做好手衛生，避免外出活動。