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《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》解讀

發布時間:2020-03-05 瀏覽次數:

《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》解讀

2020年3月3日國家衛生健康委員會發布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》(以下簡稱“第七版”),现解读如下。

一、前言在前言部分,增加“通過採取一系列預防控制和醫療救治措施,我國境內疫情上升的勢頭得到一定程度的遏制,大多數省份疫情緩解,但境外的發病人數則呈上升態勢。”  

“隨著對疾病臨牀表現、病理認識的深入和診療經驗的積累,爲進一步加強對該病的早診早治,提高治癒率,降低病亡率,最大可能避免醫院感染,同時也要注意境外輸入性病例導致的傳播和擴散。”

二、傳播途徑增加“由於在糞便及尿中可分離到新型冠狀病毒,應注意糞便及尿對環境汙染造成氣溶膠或接觸傳播。”  

三、增加“病理改变”按照大体观、镜下观分别对“肺臟、脾臟及肺門淋巴結、心臟和血管、肝臟和膽囊、腎臟、腦組織、腎上腺、食管、胃和腸管等器官”進行描述。以肺臟和免疫系統損害爲主。其他臟器因基礎病不同而不同,多爲繼發性損害。

四、臨牀表現

(一)增加對孕產婦和兒童的臨牀表現描述。如“孕产妇临床过程与同龄患者接近。”“部分兒童及新生兒病例症狀可不典型,表現爲嘔吐、腹瀉等消化道症狀或僅表現爲精神弱、呼吸急促。”

(二)病原學檢測。刪除“爲提高核酸檢測陽性率,建議儘可能留取痰液,實施氣管插管患者採集下呼吸道分泌物”,增加“采用RT-PCR或/和NGS方法”进行核酸检测,同时强调“檢測下呼吸道標本(痰或氣道抽取物)更加準確。”

(三)增加血清學檢測。新型冠狀病毒特異性IgM抗體多在發病3-5天後陽性,IgG抗體滴度恢復期較急性期有4倍及以上增高。

五、診斷標準(一)對流行病學史中的“聚集性发病”做出解释,即“2周內在小範圍如家庭、辦公室、學校班級等場所,出現2例及以上發熱和/或呼吸道症狀的病例。”

(二)臨牀表現中的“淋巴细胞计数减少”修改为“淋巴细胞计数正常或减少”。

(三)確診病例在原有核酸檢測和測序基礎上增加“血清学检测”作为依据,即“新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG阳性”或“新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉爲陽性或恢復期較急性期4倍及以上升高”也可确诊。

六、臨牀分型

仍分爲“轻型、普通型、重型和危重型”。

重型按照“成人”和“儿童”分别定义。

成人的重型標準沒有變化,增加兒童重型標準:

1.出現氣促(<2月齡,RR≥60次/分;2~12月龄,RR≥50次/分;1~5岁,RR≥40次/分;>5歲,RR≥30次/分),除外发热和哭闹的影响;

2.靜息狀態下氧飽和度≤92%;

3.輔助呼吸(呻吟、鼻翼扇動、三凹征),發紺,間歇性呼吸暫停;

4.出現嗜睡、驚厥;

5.拒食或餵養困難,有脫水征。

七、按照成人和兒童分別增加“重型、危重型临床预警指标”

(一)成人

1.外周血淋巴細胞進行性下降;

2.外周血炎症因子如IL-6、C-反應蛋白進行性上升;

3.乳酸進行性升高;

4.肺內病變在短期內迅速進展。

(二)兒童

1.呼吸頻率增快;

2.精神反應差、嗜睡;

3.乳酸進行性升高;

4.影像學顯示雙側或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內病變快速進展者;

5.3月齡以下的嬰兒或有基礎疾病(先天性心臟病、支氣管肺發育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養不良等)、有免疫缺陷或低下(長期使用免疫抑制劑)者。

八、增加疑似病例排除標準疑似病例排除需滿足:連續兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性(採樣時間至少間隔24小時),且發病7天後新型冠狀病毒特異性抗體IgM和IgG仍爲陰性。

九、治療

(一)一般治療中的氧療措施,增加“有條件可採用氫氧混合吸入氣(H2/O2 : 66.6%/33.3%)治療。”

(二)抗病毒治療。   刪除“洛匹那韋/利托那韋相關腹瀉、噁心、嘔吐、肝功能損害等不良反應”,改为“要注意上述藥物的不良反應、禁忌症以及與其他藥物的相互作用等問題。”增加“對孕產婦患者的治療應考慮妊娠周數,儘可能選擇對胎兒影響較小的藥物,以及是否終止妊娠後再進行治療的問題,並知情告知。”  (三)重型、危重型病例的治疗。 

1.根據病理氣道內可見黏液及黏液栓形成,爲改善通氣,有創機械通氣增加“根據氣道分泌物情況,選擇密閉式吸痰,必要時行支氣管鏡檢查採取相應治療。”

2.增加“体外膜肺氧合(ECMO)相关指征”:①在FiO2>90%時,氧合指數小於80mmHg,持續3-4小時以上;②氣道平台壓≥35cmH2O。

3.循環支持調強調“進行無創或有創血流動力學監測,在救治過程中,注意液體平衡策略,避免過量和不足。”

4.增加“肾功能衰竭和肾替代治疗”:除了查找腎功能損傷的原因外,對於腎功能衰竭的重症患者可選擇連續性腎替代治療(CRRT),同時給出治療指征。

5.對重型、危重型患者存在細胞因子風暴的,爲清除炎症因子,阻斷“细胞因子风暴”,增加“血液净化治疗”。

6.增加“托珠单抗”用于免疫治疗:适应证为“雙肺廣泛病變者及重型患者,且實驗室檢測IL-6水平升高者”。給出了具體用法、用量,要注意過敏反應,有結核等活動性感染者禁用。

7.其他治療措施中增加“兒童重型、危重型病例可酌情考慮使用靜脈滴注丙種球蛋白。妊娠合併重型或危重型患者應積極終止妊娠,剖腹產爲首選。”

(四)中醫治療增加了危重型出現機械通氣伴腹脹便祕或大便不暢,以及人機不同步情況下的中藥使用。

十、“解除隔离标准”改为“出院标准”(一)出院標準仍爲4條,前3條沒變。第4條增加“痰、鼻咽拭子等”呼吸道標本核酸檢測連續兩次陰性,採樣時間至少“间隔1天”,改为“至少间隔24小时”。

(二)出院後注意事項。鑑於有少數出院患者出現核酸檢測復檢陽性的問題,爲加強對出院患者的健康管理和隔離,將“应继续进行14天自我健康状况监测”改为“应继续进行14天的隔离管理和健康状况监测”,同時要求佩戴口罩,有條件的居住在通風良好的單人房間,減少與家人的近距離密切接觸,分餐飲食,做好手衛生,避免外出活動。

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